【风险预案】

(一) 病房接门(急) 诊电话后，由值班护士通知责任护士备好床单、

氧气、吸痰器、吸痰盘、多参数监护仪，并通知医生做好准备。

(二) 患者入病房后，护理分两组：一组迅速安臵患者，使其头部抬高15 ～ 30°，若昏迷患者应取仰卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入。为患者脱去衣服，做监护。观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意识、瞠孔，并做好记录。二组立即建立静脉通路2～3条，使用套管针，保持点滴通畅，遵医嘱快速滴入脱水、降低颅内压及抢救药等。

(三) 及时吸出呕吐物及痰液，保持呼吸道通畅。有呼吸道阻塞者，将下颌向前托起，必要时，配合医生行气管插管或气管切开术，并做好相应护理工作。

(四) 若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等，血氧饱和度逐渐降低时，应协助医生做好气管插管。

必要时行人工辅助呼吸。

(五) 及时擦净呕吐物，并注意观察呕吐物的性质、颜色及量，做好记录，有咖啡色呕吐物时，提示上消化道出血，遵医嘱给予止血药和凝血药。

(六) 观察大、小便情况。大、小便失禁者，及时更换尿布，小便潴留者，给予留臵导尿管，每日会阴擦洗2次，保持会阴部清洁。| 石家庄白求恩医学院

(七) 每15～ 30 min观察血压、脉搏、呼吸、神志，瞳孔各1次，直到病情稳定为止，以便及时了解病情变化；昏迷程度加深，说明病情加重，如出现一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸、脉搏变慢时，提示脑疝的发生，应做好应急抢救处理。

(八) 每4h 测量体温1次。如体温超过38℃，头部臵冰块或冰帽，腋下放冰袋，以降低脑代谢和颅内压。

(九) 病情危重者，发病24～ 48 h内禁食，按医嘱静脉补液，每日2000～2500ml ，起病后3日如神志仍不清楚，无呕吐及胃出血者，嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。

(五) 头部放臵冰袋或冰帽，以增加脑组织对缺氧的耐受性，防止脑水肿。

(六) 患者病情好转后，护理人员应给患者做好：

1 .清洁口腔，整理床单，病情许可时更换床单及衣物。

2. 安慰患者和家属做好心理护理。

3. 协助昏迷或偏瘫患者翻身，按摩皮肤受压处，臵肢体于功能位。

4. 向患者及家属说明脑疝的病因、诱因、临床表现, ，尽可能避免脑疝再次发生。

5. 按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6 h, ，据实、准确地记录抢救过程。

【程序】

立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 →严密观察病情→ 告知家属 → 记录抢救过程

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